2019-11-11 来源:北京市高级人民法院
复议申请人：（写明姓名、名称、联系方式、住所地等基本情况）。
法定代理人/指定代理人：(写明复议申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）。
请求事项：
撤销（或变更）XX法院做出的XX决定（或裁定），请求……（写明诉求）。
事实与理由：……。
此致
XX人民法院
复议申请人：（签章）
年 月 日
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