民事起诉状

（银行信用卡纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般银行信用卡纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息

原告	名称：XX银行股份有限公司信用卡中心

住所地（主要办事机构所在地）：上海市浦东新区XX路XX号

注册地/登记地：上海市浦东新区XX路XX号

法定代表人/主要负责人：王XX 职务：总经理 联系电话：XXXXXXXXXX

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人(

城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

委托诉讼代理人	有(

姓名：唐XX

单位：上海XX律师事务所 职务：律师 联系电话：XXXXXXXXXX

代理权限：一般授权( 特别授权(

无(
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）	地址：上海市浦东新区XX路XX街道上海XX律师事务所

收件人：唐XX

联系电话：XXXXXXXXXX
是否接受电子送达	是( 方式：短信139XXXXXX 微信139XXXXXX 传真XXXXXX

邮箱XXX@QQ.COM 其他

否□

被告（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司(股份有限公司(上市公司(其他企业法人(

事业单位(社会团体(基金会(社会服务机构(

机关法人(农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人(基层群众性自治组织法人(

个人独资企业(合伙企业(不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

被告（自然人）	姓名：林XX

性别：男( 女(

出生日期：19XX 年XX月XX日

民族：X族

工作单位：XX公司 职务：职员 联系电话：XXXXXXXXXX

住所地（户籍所在地）：河南省新密市

经常居住地：上海市浦东区XX巷XX弄XX号
第三人（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司(股份有限公司(上市公司(其他企业法人(

事业单位(社会团体(基金会(社会服务机构(

机关法人(农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人(基层群众性自治组织法人(

个人独资企业(合伙企业(不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(
第三人（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：
诉讼请求和依据
1.透支本金	截至年2021年10月9日止，尚欠本金39958.51元；
2.利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等	截至2021年10月9日止，欠利息、违约金、手续费等共计18168.14元；自2021年10月10日之后的逾期利息计算至实际清偿之日止，计算方式：透支款58126.65元×0.5‰×天数

明细：截至2021年10月9日止，被告林XX欠利息4440.19元、违约金11486.96元、账单分期手续费2240.99元。
3.是否主张担保权利	是□

否(
4.是否主张实现债权的费用	是( 费用明细：律师费（以实际发生数额为准）

否(
6.其他请求
7.标的总额	58126.65元
8.请求依据	合同约定：《XX银行信用卡领用协议》

法律规定：《中华人民共和国民法典》第六百七十四条、第六百七十五条、第六百七十六条
约定管辖和诉讼保全
1.有无仲裁、法院管辖约定	有( 合同条款及内容：如发生纠纷向人民法院起诉解决

无(
2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间：

否(

申请诉讼保全：是(

否(
事实和理由
1.信用卡办理情况（信用卡卡号、信用卡登记权利人、办卡时间、办卡行等）	20XX年XX月XX日，林XX携带身份证件来我行申领信用卡，并签署了《XX银行信用卡领用协议》
2.信用卡合约的主要约定	透支金额：50000元

利息、罚息、复利、滞纳金、违约金、手续费等的计算标准：从交易记账日起至还款记账日止计收透支利息，日利率为万分之五。

违约责任：按照当月最低还款额未还部分的5%计算。

解除条件：
3.是否对被告就信用卡合约主要条款进行提示注意、说明	是( 提示说明的具体方式以及时间地点：《XX银行信用卡领用协议》中标红部分内容，并口头告知。

否□
4.被告已还款金额	0元

5.被告逾期未还款金额	逾期时间： 日

截至2021年10月9日，被告林XX欠付信用卡本金39958.51元、利息4440.19元、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金11486.96元、手续费2240.99元
6.是否向被告进行通知和催收	是( 具体情况：2021年7月8日通过我行客服电话95XXX与林XX在我行预留手机号XXXXXXXX通话，告知其已逾期；2021年7月9日通过EMS向林XX在我行预留地址邮寄催收函。

否□
7.是否签订物的担保（抵押、质押）合同	是□ 签订时间：

否(
8.担保人、担保物	担保人：

担保物：

9.是否最高额担保（抵押、质押）	是(

否(

担保债权的确定时间：

担保额度：

10.是否办理抵押、质押登记	是□正式登记□

预告登记□

否(
11.是否签订保证合同	是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否(
12.保证方式	一般保证□

连带责任保证□
13.其他担保方式	是□ 形式：签订时间：

否(
14.其他需要说明的内容（可另附页）

15.证据清单（可另附页）

后附证据清单

具状人（签字、盖章）：

XX银行股份有限公司信用卡中心 王XX

日期： XX年XX月XX日