民事起诉状

（民间借贷纠纷）

说明：

为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息

原告（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

证件类型：

证件号码：

原告（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

委托诉讼代理人	有(

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权( 特别授权 (

无(
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话	地址：

收件人：

电话：
是否接受电子送达	是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱 其他

否□

被告（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

被告（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

第三人（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司(股份有限公司(上市公司(其他企业法人(

事业单位(社会团体(基金会(社会服务机构(

机关法人(农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人(基层群众性自治组织法人(

个人独资企业(合伙企业(不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(
诉讼请求和依据
1.本金	截至 年 月 日止，尚欠本金 元（人民币，下同；如外币需特别注明）；
2.利息	截至 年 月 日止，欠利息 元； 计算方式：

是否请求支付至实际清偿之日止：是( 否(
3.是否要求提前还款或解除合同	是□ 提前还款（加速到期）□/解除合同(

否□
4.是否主张担保权利	是□ 内容：

否□
5.是否主张实现债权的费用	是□ 明细：

否□

6.其他请求
7.标的总额
8.请求依据	合同约定：

法律规定：
约定管辖和诉讼保全
1.有无仲裁、法院管辖约定	有□ 合同条款及内容：

无□
2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是(

否□
事实和理由
1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）
2.签订主体	贷款人：

借款人：
3.借款金额	约定：

实际提供：
4.借款期限	是否到期： 是□ 否(

约定期限： 年 月 日起至 年 月 日止
5.借款利率	利率□ %/年（季/月）（合同条款：第 条）
6.借款提供时间	年 月 日， 元

7.还款方式	等额本息□

等额本金□

到期一次性还本付息□

按月计息、到期一次性还本□

按季计息、到期一次性还本□

按年计息、到期一次性还本□

其他□
8.还款情况	已还本金： 元

已还利息： 元，还息至 年 月 日
9.是否存在逾期还款	是□ 逾期时间： 至今已逾期

否□
10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同	是□ 签订时间：

否□
11.担保人、担保物	担保人：

担保物：

12.是否最高额担保（抵押、质押）	是(

否(

担保债权的确定时间：

担保额度：

13.是否办理抵押、质押登记	是□ 正式登记□

预告登记□

否□
14.是否签订保证合同	是□ 签订时间： 保证人：

主要内容：

否□
15.保证方式	一般保证 □

连带责任保证□
16.其他担保方式	是□ 形式： 签订时间：

否□
17.其他需要说明的内容（可另附页）
18.证据清单（可另附页）

具状人（签字、盖章）：

日期：