民事起诉状

（劳动争议纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
原告	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：
委托诉讼代理人	有(

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权( 特别授权 (

无(
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话	地址：

收件人：

电话：
是否接受电子送达	是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□
被告	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(
诉讼请求和依据
1.是否主张工资支付	是□ 否□

明细：
2.是否主张未签订书面劳动合同双倍工资	是□ 否□

明细：
3.是否主张加班费	是□ 否□

明细：
4.是否主张未休年休假工资	是□ 否□

明细：
5.是否主张未依法缴纳社会保险费造成的经济损失	是□ 否□

明细：
6.是否主张解除劳动合同经济补偿	是□ 否□

明细：
7.是否主张违法解除劳动合同赔偿金	是□ 否□

明细：
8.本表未列明的其他请求
9.诉讼费用承担	（金额及具体主张）
10.是否已经申请诉前保全	是□

保全法院:

保全文书:

否□
事实和理由
1.劳动合同签订情况	（合同主体、签订时间、地点、合同名称等）
2.劳动合同履行情况	（入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假等）
3.解除或终止劳动关系情况	（解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等）
4.工伤情况	（发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等）
5.劳动仲裁相关情况	（申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等）
6.其他相关情况	（如是否农民工）
7.诉请依据	法律及司法解释的规定，要写明具体条文
8.证据清单（可另附页）	附页

具状人（签字、盖章）：

日期：