民事起诉状

（机动车交通事故责任纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息

原告（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

原告（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

委托诉讼代理人	有(

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权( 特别授权 (

无(
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话	地址：

收件人：

电话：
是否接受电子送达	是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

被告（保险公司或其他法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

被告（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司(股份有限公司(上市公司(其他企业法人(

事业单位(社会团体(基金会(社会服务机构(

机关法人(农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人(基层群众性自治组织法人(

个人独资企业(合伙企业(不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(
第三人（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日

民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：
诉讼请求和依据
1.医疗费	年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费 元

医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有( 无(
2.护理费	住院护理 天支付护理费 元（或护理人员发生误工费 元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元

住院证明、医嘱等：有( 无(
3.营养费	营养费 元

病例资料：有( 无(
4.住院伙食补助费	住院伙食补助费 元

病例资料：有( 无(
5.误工费	年 月 日至 年 月 日误工费 元

6.交通费	交通费 元

交通费凭证：有( 无(
7.残疾赔偿金	残疾赔偿金 元

8.残疾辅助器具费	残疾辅助器具费 元
9.死亡赔偿金、丧葬费	死亡赔偿金 元，丧葬费 元
10.精神损害赔偿金	精神损害赔偿金 元
11.其他费用	主张 费用 元
事实和理由
1.交通事故发生情况
2.交通事故责任认定
3.机动车投保情况
4.其他情况及法律依据
5.证据清单（可另附页）

具状人（签字、盖章）：

日期：