民事起诉状

（保证保险合同纠纷）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般保证保险合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息

原告（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有(（控股(参股(） 民营(

委托诉讼代理人	有(

姓名：

单位： 职务： 联系电话：

代理权限：一般授权( 特别授权 (

无(
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、联系电话	地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达	是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱

其他

否□

被告（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有( （控股(参股(）民营(

被告（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：

第三人（法人、非法人组织）	名称：

住所地（主要办事机构所在地）：

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司( 股份有限公司( 上市公司( 其他企业法人(

事业单位( 社会团体( 基金会( 社会服务机构(

机关法人( 农村集体经济组织法人( 城镇农村的合作经济组织法人( 基层群众性自治组织法人(

个人独资企业( 合伙企业( 不具有法人资格的专业服务机构(

国有(（控股(参股(） 民营(

第三人（自然人）	姓名：

性别：男( 女(

出生日期： 年 月 日 民族：

工作单位： 职务： 联系电话：

住所地（户籍所在地）：

经常居住地：
诉讼请求和依据
1.理赔款	支付理赔款 元（人民币，下同；如外币需特别注明）；

2.保险费、违约金等	截至 年 月 日止，欠保险费、违约金等共计 元

自 年 月 日之后的保险费、违约金等各项费用按照保证保险合同约定计算至实际清偿之日止

明细：
3.是否主张实现债权的费用	是□ 费用明细：

否□
4.其他请求
5.标的总额
6.请求依据	合同约定：

法律规定：
约定管辖和诉讼保全
1.有无仲裁、法院管辖约定	有□ 合同条款及内容：

无□
2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 保全法院： 保全时间：

否□

申请诉讼保全：是(

否□
事实与理由
1.保证保险合同的签订情况（合同名称、主体、签订时间、地点行等）

2.保证保险合同的主要约定	保证保险金额：

保费金额：

保险期间：

保险费缴纳方式：

理赔条件：

理赔款项和未付保费的追索：

违约事由及违约责任：

特别约定：

其他：
3.是否对被告就保证保险合同主要条款进行提示注意、说明	是□ 提示说明的具体方式以及时间地点：

否□
4.被告借款合同的主要约定（借款金额、期限、用途、利息标准、还款方式、担保、违约责任、解除条件、管辖约定）

5.被告逾期未还款情况	自 年 月 日至 年 月 日，被告按约定还款，已还款 元，

逾期但已还款 元，共归还本金 元，利息 元

自 年 月 日起，开始逾期不还，截至 年 月 日，被告 欠付借款本金 元 、利息 元 、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元

明细：
6.保证保险合同的履行情况	原告于 年 月 日进行了理赔，代被告清偿债务，共赔款 元，于 年 月 日取得权益转让确认书
7.追索情况	原告于 年 月 日通知被告并向其追索

被告已支付保费 元，归还借款 元；尚欠保费 元，欠付借款本金 元 、利息 元 、罚息 元、复利 元、滞纳金 元、违约金 元、手续费 元

明细：
8.其他需要说明的内容（可另附页）
9.证据清单（可另附页）

具状人（签字、盖章）：

日期：